我们要求您至少提前15分钟到达，以完成所有必要的文书工作。为了更好地满足您的医疗需求，我们要求您向我们提供尽可能多的医疗信息。
为了您的方便，您可以在预约之前完成您的文书工作。
你的选择是:
- 打印并填写下面列出的表格
- 使用adobeacrobatreader下载、填写及列印下列表格
- 要求将表格邮寄到你家
一旦填写完毕，记得带上你的表格去赴约。
病人的形式:
其他形式:
自我支付:
诚信评估
如果你没有保险，你有权收到一份解释你的医疗费用的“诚信评估”。
根据法律，医疗服务提供者需要给予没有保险或者没有使用保险的病人对医疗项目和服务费用的估计。
- 您有权获得任何非紧急物品或服务的预期总成本的诚信评估。这包括相关费用，如医疗检查、处方药、设备和住院费用。bd体育官网直营官网
- 确保你的医疗服务提供者至少在你的医疗服务或项目前一个工作日以书面形式给你一份诚信评估。在安排项目或服务之前，您还可以向您的医疗保健提供者和您选择的任何其他提供者询问诚信评估。
- 如果您收到的账单比您的诚信评估至少多400美元，您可以对该账单提出异议。
- 确保保存诚信评估的副本或图片。
有关您获得诚信评估权利的问题或更多信息，请访问www.cms.gov nosurprises或者给我们办公室打电话。
保险
东莫里奇初级保健目前与30多家大型保险公司合作。我们的工作人员一直致力于为我们的患者和他们的保险公司提供服务。请致电我们办公室(631) 878 - 1543以了解您的运营商是否在我们不断扩大的供应商名单上。
- 安泰(Aetna) /美国医疗保健(不是灵活五人制或前期优势)
- 安泰国际
- Aetna Meritain Health
- Aetna签名管理员
- 安泰学生健康
- 安泰工人保险公司
- 亲和健康计划-医疗补助(非必需)
- 亲和医疗保险护照要点
- 亲和医疗护照必需品纽约
- 亲和医疗保险
- 亲和医疗保险解决方案
- AgeWell纽约
- Alicare Local 277
- 山毛榉街
- CenterLight Healthcare(综合护理管理)
- 弗吉尼亚州的冠军
- 信诺医疗保健(开放获取)
- 徽章医疗保健合作伙伴基本计划
- 帝国BC / BS
- 帝国BC/BS国歌
- 帝国BC/BS Excellus
- 帝国BC/BS联邦
- 帝国BC/BS高级计划(Mediblue)(非选择或安全首选)
- 帝国BC/BS高级计划(Mediblue HealthPlus HMO、HealthPlus Dual或Plus)
- 帝国BC/BS萨福克县
- Empire Blue Access(非本地套餐)
- Empire Blue Healthplus(前身为Healthplus amergroup)
- Fidelis Medicaid(非必需)
- GEHA通过Aetna签名管理员
- GHI CBP
- GHI HMO
- GHI医疗保险
- 大西部医疗保健(信诺)
- 健康第一(包括海地国家警察和SHP)(非必需)
- 联邦健康网服务(Tricare)
- HealthSmart(世贸中心健康计划)
- 臀部医疗补助
- 医疗保健合作伙伴
- HIP/徽章基本计划
- HIP/Emblem精选护理
- HIP (Vytra VHLI/VHS/VHMS)
- HIP VIP Bold Medicare
- HIP VIP Prime
- HIP VIP Prime医疗保险(非必需)
- Humana通过GHI网络访问
- 岛群管理员
- Magnacare
- 医疗保险
- 医疗补助计划
- Multiplan /过去
- 牛津自由(UHC)(不是地铁)
- 牛津自由(UHC)(不是地铁)
- PACE福利计划(CenterLight Healthcare)
- 铁路医疗保险
- Tricare
- 联合医疗保健(UHC)
- 全民健康保险
- 改善全民健康覆盖护理
- UHC Choice/UHC Choice Plus
- 全民健康覆盖社区计划(非必需)
- UHC罗盘交换机
- UHC罗盘玫瑰
- UHC Definity
- 全民健康覆盖的黄金法则
- UHC哈佛朝圣者
- 全民健康覆盖健康一
- UHC国际
- 全民健康覆盖医疗护照
- UHC选项
- UHC Optum退伍军人事务社区护理计划
- 全民健康覆盖精选套餐
- 全民健康覆盖共享服务(前身为综合服务)
- 全民健康覆盖学生服务
- UMR联合医疗
- 联合/帝国计划(NYSHIP)
- 美国家庭健康计划
- 退伍军人选择计划
- Vytra
- 员工的薪酬
* *声明* *
保险计划的参与可能会随着时间的推移而改变。虽然我们将尽一切努力确保这些信息的准确性，但我们建议您与您的保险公司或执业机构确认参与状态。请注意，当患者在紧急情况下接受治疗时，可以免除保险计划的参与要求。