我怎么完成?
论文形式可以下载从石溪大学医院的网站。bd体育官网直营官网
患者姓名
请提供病人的姓名。
患者的出生日期
请提供月、日和4年(mm / dd / yyyy)。
病人的地址
请提供号码、街道、城市、国家和邮政编码。
电话号码
请提供完整的电话号码区号。
电子邮件地址
请提供你的电子邮件地址。
医疗记录数量
请提供你的医疗记录号码,如果已知。
副本应该发送的地址
如果病人要求记录为自己和完整的地址是上面所述,病人可以复选框“同上”
如果病人被送到医生请求记录,保险公司,或者一个检察官办公室的详细地址是必需的。
日期被请求的服务
指定日期的病人被认为和/或服务,你请求的日期(请不要使用范围。)
表明你想发布的信息
历史和物理,手术或手术报告,实验室、放射学、病理学、出院小结和其他报告。
检查或初始敏感信息可能被考虑
如果记录包含相关信息酒精/药物治疗,心理健康治疗,艾滋病毒/艾滋病、和/或基因检测信息你必须检查或最初指定的地方。如果没有选中或追杀和前面列出的记录包含任何信息,记录可能被推迟。
指示交付的首选方法
CD / DVD、纸或电子。
指示请求记录的目的
请注明被请求的记录的原因。
签名和日期
请提供你的签名。